ביטוח מחלות קשות – מה הוא מכסה, למי מתאים ובמה הוא שונה מביטוח בריאות

כשמדברים על ביטוח בריאות, רוב האנשים חושבים על ניתוחים, תרופות או השתלות: כיסויים שמממנים את הטיפול הרפואי עצמו. ביטוח מחלות קשות עובד אחרת לגמרי. הוא לא משלם לבית החולים ולא מחזיר קבלות. הוא מעביר אליכם סכום כסף קבוע מראש ברגע שמאובחנת מחלה שמופיעה בפוליסה, ואתם מחליטים מה לעשות בו.

ההבדל הזה נשמע טכני, אבל הוא משנה את כל השיקולים: האם יש כפל ביטוחי, כמה ביטוח צריך, למי זה מתאים ומה לבדוק בפוליסה. במדריך הזה נסביר איך ביטוח מחלות קשות עובד, מה הוא מכסה ומה לא, במה הוא שונה מביטוח בריאות "רגיל", ואילו סעיפים בפוליסה כדאי לקרוא בעיון לפני שקונים או מבטלים.

איך עובד ביטוח מחלות קשות

לפי כל זכות, ביטוח מחלות קשות נרכש מחברת ביטוח, ישירות או דרך סוכן, ומזכה את המבוטח בתשלום כספי במקרה של גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לאבחנה רפואית ולתנאי הפוליסה. העקרונות המרכזיים:

• סכום קבוע מראש – המבוטח בוחר את גובה הפיצוי בעת הרכישה. הסכום מוצע לרוב בכפולות של יחידות, כמו 1,000, 10,000 או 100,000 ש"ח.
• לא תלוי בהוצאות – הסכום אינו תלוי בהוצאות שנגרמו בפועל, ואינו מתחשב בסכומים שאתם מקבלים ממקורות אחרים בגלל המחלה.
• הפרמיה נגזרת מהסכום – ככל שסכום הפיצוי גבוה יותר, דמי הביטוח גבוהים יותר.
• התשלום ניתן עם גילוי המחלה – מקרה הביטוח הוא מועד האבחנה, כפי שמוגדר בפוליסה.

במילים פשוטות: זהו ביטוח מסוג פיצוי. הוא נועד לתת אוויר כלכלי בתקופה הראשונה של המחלה, כשהמשפחה מתמודדת עם ירידה בהכנסה, הוצאות נלוות וצורך לקבל החלטות מהר.

אילו מחלות מכוסות ואיך הן מוגדרות

לפי כל זכות, פוליסות מחלות קשות עשויות לכסות, בין היתר, אי ספיקת כליות כרונית, טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, התקף לב חריף וסרטן מסוגים שונים. אבל השם של המחלה הוא רק חצי מהסיפור. החצי השני הוא ההגדרה: באיזו חומרה המחלה צריכה להיות כדי שהפוליסה תשלם.

כאן נכנס הרגולטור. לפי כל זכות, המפקח על הביטוח קבע הגדרות למחלות שחברות הביטוח חייבות לכלול בפוליסת מחלות קשות (חוזר מספר 2015-1-2017 מיום 24.09.2015). חברות הביטוח רשאיות לסטות מההגדרות רק לטובת המבוטח, כלומר לכלול מצב קל יותר או להוסיף מחלות, ואינן רשאיות לקבוע הגדרות מחמירות יותר. אם ההגדרות בפוליסה שלכם אינן תואמות, ניתן להגיש תלונה.

עוד נקודה חשובה: אינכם חייבים לרכוש כיסוי לכל המחלות שחברת הביטוח מציעה. לפי כל זכות, אפשר לרכוש פוליסה שמכסה מספר מצומצם יותר של מחלות, בהתאם לבחירתכם ולפרמיה שאתם מוכנים לשלם. לכן, כשמשווים פוליסות, לא מספיק להשוות מחיר. צריך להשוות גם את רשימת המחלות.

במה ביטוח מחלות קשות שונה מביטוח בריאות "רגיל"

ההבדל המרכזי הוא בין שיפוי לפיצוי:

• ביטוח ניתוחים, תרופות או השתלות – בדרך כלל ביטוחי שיפוי. הם מממנים טיפול רפואי ספציפי או מחזירים הוצאה שהוצאתם, עד התקרה שבפוליסה. אם אין הוצאה, אין תשלום.
• ביטוח מחלות קשות – ביטוח פיצוי. הוא משלם סכום קבוע עם האבחנה, גם אם כל הטיפול ממומן על ידי קופת החולים.

מכאן נגזרת גם שאלת הכפל הביטוחי. לפי כל זכות, ביטוח מחלות קשות אינו מסופק על ידי קופות החולים, ולכן מי שרוכש אותו באופן פרטי אינו משלם פעמיים ואינו מסתכן בכפל ביטוח מול הקופה. גם תוכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של הקופות אינן כוללות, לפי כל זכות, רכיב של פיצוי כספי. הקופה תממן את הטיפולים לפי הסל והשב"ן, אבל לא תעביר לכם סכום קבוע.

ומה לגבי שתי פוליסות מחלות קשות בחברות שונות? מאחר שזה ביטוח פיצוי, כל פוליסה משלמת את הסכום שלה. זה לא "בזבוז" במובן של כפל בשיפוי, אבל זו כן שאלה שכדאי לשאול: האם הסכום הכולל מתאים לצורך, או שאתם משלמים על יותר ממה שנחוץ לכם.

ביטוח מחלות קשות גם עומד מחוץ לרפורמה בביטוחי הבריאות. לפי ההסבר בסופרמרקר של TheMarker, פוליסות מחלות קשות אינן מושפעות מהרפורמה, ובמבנה הרבדים החדש הן עומדות כרובד עצמאי שאינו תלוי ברבדים האחרים.

במה הוא שונה מביטוח חיים ומאובדן כושר עבודה

ביטוח מחלות קשות נמצא בתווך בין שלושה ביטוחים שמשלמים כסף ולא שירות:

• ביטוח חיים – משלם למוטבים במקרה מוות. ביטוח מחלות קשות משלם למבוטח עצמו, בחייו, עם האבחנה. הרחבה בעמוד ביטוח חיים.
• אובדן כושר עבודה – משלם קצבה חודשית כשאינכם מסוגלים לעבוד, כל עוד המצב נמשך ובהתאם לתנאים. ביטוח מחלות קשות משלם סכום חד-פעמי, בלי קשר לשאלה אם המשכתם לעבוד. הרחבה בעמוד ביטוח אובדן כושר עבודה.

לכן ביטוח מחלות קשות אינו תחליף לאף אחד מהם. הוא משלים: נותן סכום מיידי ברגע שהקצבה החודשית עוד לא התחילה, ובמצבים שבהם אתם ממשיכים לעבוד אבל ההוצאות עולות.

למי ביטוח מחלות קשות מתאים

אין תשובה אחת, וההחלטה תלויה במצב הכלכלי והמשפחתי. בדרך כלל כדאי לשקול אותו במיוחד כאשר:

• אין כרית ביטחון כלכלית – משפחה שאין לה חסכונות נזילים תתקשה לספוג תקופה של ירידה בהכנסה.
• יש מפרנס עיקרי אחד – פגיעה בהכנסה שלו משפיעה על כל המשפחה.
• עצמאים – שהכנסתם תלויה ישירות ביכולת לעבוד.
• יש התחייבויות קבועות – משכנתא, הלוואות או תשלומים קבועים שימשיכו לרדת גם בזמן מחלה.

לדוגמה, נניח משפחה עם החזר משכנתא חודשי של 5,000 ש"ח. אם אחד ההורים מאובחן במחלה קשה ומפסיק לעבוד לחצי שנה, ההחזרים לבדם מסתכמים ב-30,000 ש"ח, עוד לפני הוצאות נלוות כמו נסיעות, עזרה בבית או טיפולים משלימים. זו דוגמה מספרית בלבד, אבל היא ממחישה למה סכום חד-פעמי יכול להיות משמעותי.

מנגד, לפי כל זכות, חברת הביטוח יכולה לסרב לבטח אדם בביטוח מחלות קשות, או להחריג מחלה מסוימת, על סמך הליך החיתום. לכן מי שכבר אובחן בבעיה רפואית עלול לקבל כיסוי מוגבל.

איך בודקים אם כבר יש לכם ביטוח מחלות קשות

לא מעט אנשים מחזיקים ביטוח מחלות קשות בלי לזכור זאת: כנספח לפוליסת בריאות ישנה, דרך מקום העבודה, או כחלק מחבילה שנרכשה יחד עם ביטוח אחר. לפי ההסבר בסופרמרקר של TheMarker, ביטוח מחלות קשות הוא אחד מסוגי ביטוחי הבריאות שמוצגים במערכת הר הביטוח של רשות שוק ההון. לכן הצעד הראשון הוא להוציא דוח מהמערכת הרשמית, לבדוק אם מופיע בו כיסוי כזה, ולבקש מחברת הביטוח את תנאי הפוליסה המלאים: סכום הביטוח, רשימת המחלות וגיל הסיום.

איך חושבים על גובה סכום הביטוח

מאחר שהפרמיה נגזרת ישירות מסכום הפיצוי, השאלה "כמה ביטוח צריך" היא השאלה הכלכלית המרכזית. אין נוסחה רשמית, אבל יש דרך מסודרת לחשוב עליה:

• כמה חודשים של ירידה בהכנסה – נסו להעריך כמה זמן משק הבית יוכל להחזיק אם אחד המפרנסים יפסיק לעבוד או יעבוד בהיקף מצומצם, ומה הפער החודשי שייווצר.
• מה כבר מכוסה ממקורות אחרים – בדקו מה תקבלו מאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, מימי מחלה במקום העבודה ומביטוחים נוספים. ביטוח מחלות קשות נועד לסגור את הפער, לא לשכפל את מה שכבר קיים.
• הוצאות שאינן ממומנות – גם כשהטיפול הרפואי עצמו ממומן על ידי הקופה או ביטוח הבריאות, יש הוצאות נלוות: נסיעות, עזרה בבית, טיפול בילדים, התאמות בדירה. אלה ההוצאות שהסכום החד-פעמי נועד לתת להן מענה.
• יכולת לשלם לאורך זמן – פוליסה שהפרמיה שלה מכבידה עלולה להתבטל בדיוק כשתצטרכו אותה. עדיף סכום שאפשר לעמוד בו לאורך שנים.

כדאי גם לבדוק איך הפרמיה משתנה עם הגיל. בחלק מהפוליסות הפרמיה עולה בהדרגה, ובגילים מבוגרים היא עשויה להיות גבוהה משמעותית. שאלו את חברת הביטוח או את הסוכן לקבל את טבלת הפרמיות לאורך השנים, ולא רק את המחיר הנוכחי.

סעיפים בפוליסה שחשוב לקרוא

• תקופת אכשרה – לפי כל זכות, לרוב קיימת תקופת אכשרה של 90 ימים למקרה ביטוח ראשון. מחלה שאובחנה לפני תום התקופה לא תזכה בפיצוי. מאחר שמקרה הביטוח הוא מועד הגילוי, מחלה שאובחנה אחרי תום האכשרה מזכה גם אם החלה קודם.
• תקופת מגבלה (הישרדות) – לפי כל זכות, ברוב הפוליסות קיים חריג שלפיו אם המבוטח נפטר בתוך 14 עד 30 ימים מגילוי המחלה, לא ישולם פיצוי או שישולם פיצוי חלקי.
• תקופת הביטוח – לרוב הביטוח אינו לכל החיים, ומרבית הפוליסות מסתיימות בגיל מסוים, לרוב בין 65 ל-75. יש פוליסות שאינן מסתיימות בגיל מסוים אך מפחיתות את סכום הפיצוי מדי שנה.
• מקרה ביטוח נוסף – בחלק מהפוליסות הביטוח מסתיים אחרי תשלום אחד. באחרות ניתן לקבל פיצוי נוסף, לרוב בסכום נמוך משמעותית, ולעיתים עם תקופת אכשרה נוספת, בדרך כלל של 12 חודשים.
• קבוצות מחלות – בפוליסות שבהן המחלות מחולקות לקבוצות, אחרי פיצוי על מחלה מקבוצה אחת אפשר להמשיך את הביטוח באופן מוגבל עבור קבוצות אחרות.
• החרגות – לפי כל זכות, סייגים לכיסוי חייבים להופיע בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או להיות מובלטים בכתב שונה.

טעויות נפוצות

• לבטל ביטוח מחלות קשות בגלל "כפל" מול הקופה. לפי כל זכות, הקופות אינן מספקות ביטוח מחלות קשות, ולכן אין כאן כפל מולן.
• להשוות רק מחיר. שתי פוליסות במחיר דומה יכולות לכסות רשימת מחלות שונה ולהסתיים בגילים שונים.
• לא לבדוק את גיל סיום הביטוח. פוליסה שמסתיימת או מצטמצמת בגיל מסוים עלולה להשאיר אתכם בלי כיסוי בדיוק כשהסיכון עולה.
• לחשוב שזה מחליף ביטוח אובדן כושר עבודה. סכום חד-פעמי אינו מחליף קצבה חודשית לאורך זמן.
• לבטל פוליסה ותיקה ולרכוש חדשה. מצב רפואי שהשתנה מאז ההצטרפות עלול להוביל להחרגות בפוליסה החדשה.

שאלות נפוצות

האם ביטוח מחלות קשות משלם גם אם הקופה מימנה את כל הטיפול?

כן. לפי כל זכות, סכום הפיצוי אינו תלוי בהוצאות שנגרמו ואינו מתחשב בסכומים שהמבוטח מקבל ממקורות אחרים. התשלום ניתן עם גילוי המחלה, לפי תנאי הפוליסה.

האם יש כפל בין ביטוח מחלות קשות לשב"ן?

לא. לפי כל זכות, הקופות אינן מספקות ביטוח מחלות קשות, והשב"ן אינו כולל רכיב של פיצוי כספי.

מה קורה אם מחלה מתגלה בחודשים הראשונים לביטוח?

לפי כל זכות, לרוב קיימת תקופת אכשרה של 90 ימים. מחלה שאובחנה לפני תום התקופה לא תזכה בפיצוי.

האם חברת הביטוח יכולה לקבוע הגדרה מחמירה למחלה?

לא. לפי כל זכות, חברות הביטוח אינן רשאיות לקבוע הגדרות מחמירות מאלה שקבע המפקח על הביטוח, ורשאיות לסטות מהן רק לטובת המבוטח.

עד איזה גיל הביטוח בתוקף?

זה תלוי בפוליסה. לפי כל זכות, מרבית הפוליסות מסתיימות בגיל מסוים, לרוב בין 65 ל-75, ויש פוליסות שבהן סכום הפיצוי פוחת מדי שנה מגיל מסוים.

לסיכום

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח פיצוי: סכום קבוע שמשולם עם אבחנה של מחלה שמופיעה בפוליסה, בלי קשר להוצאות בפועל. הוא אינו חופף לשב"ן ולביטוחי השיפוי, ואינו מחליף ביטוח חיים או אובדן כושר עבודה, אלא משלים אותם. לפני שקונים, או לפני שמבטלים, כדאי לבדוק את רשימת המחלות והגדרותיהן, את גיל סיום הביטוח, את תקופות האכשרה וההישרדות, ואת סכום הביטוח ביחס להתחייבויות של המשפחה. מידע נוסף על כיסויי הבריאות תמצאו בעמוד ביטוחי בריאות, ואת כל הפוליסות שלכם אפשר לאתר בעזרת המדריך חיסכון בביטוח בעזרת הר הביטוח.

רוצים לבדוק אם ביטוח מחלות קשות מתאים לכם, ובאיזה סכום? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.

מקורות וקריאה נוספת: כל זכות – ביטוח מחלות קשות · כל זכות – שירותי בריאות נוספים (שב"ן) · סופרמרקר TheMarker – הרפורמה בביטוח הבריאות · סופרמרקר TheMarker – הר הביטוח