איך לבדוק את ביטוח הבריאות שלכם אחרי רפורמת משלים שב״ן

ביוני 2024 נכנסה לתוקף רפורמה שהעבירה באופן אוטומטי חלק מבעלי פוליסות הניתוחים "מהשקל הראשון" לפוליסות "משלים שב״ן". אם אתם לא בטוחים מה קרה אצלכם, כאן תמצאו את הבדיקה צעד אחרי צעד. את הרקע, מה בדיוק השתנה ועל מי זה חל, פירטנו במאמר רפורמת ביטוחי הבריאות: מה השתנה ומי הועבר.

שלב 1: הוציאו רשימה של הפוליסות מהר הביטוח

הר הביטוח הוא אתר של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון שמרכז במקום אחד את פוליסות הביטוח וכתבי השירות שלכם בחברות הביטוח, כולל הפרמיה שאתם משלמים. ביטוחי חיים וחסכונות פנסיוניים מאתרים באתר נפרד, הר הכסף.

מה לחפש ברשימה: כל פוליסה שקשורה לבריאות, לניתוחים או להוצאות רפואיות, ואת שם חברת הביטוח. רשמו כל פוליסה בנפרד, עם הפרמיה החודשית. אם יש לכם ביטוח בריאות דרך מקום העבודה, בקשו את פרטיו ממשאבי אנוש.

תוכנית השב״ן לא תופיע שם. היא של קופת החולים, לא של חברת ביטוח, ואותה בודקים מול הקופה (שלב 3).

שלב 2: בדקו איזה סוג ביטוח ניתוחים יש לכם

בפוליסות ניתוחים פרטיות יש שני סוגים עיקריים. לפי דוח משרד הבריאות מינואר 2026:

• "מהשקל הראשון": חברת הביטוח מממנת את הניתוח הפרטי מהשקל הראשון, בלי שתצטרכו לפנות קודם לשב״ן. המנתח נבחר מרשימת ההסדר של חברת הביטוח.
• "משלים שב״ן": הפוליסה מרחיבה את מה שהשב״ן נותן. קודם משתמשים בזכויות בשב״ן, למשל בוחרים מנתח מרשימת ההסדר של הקופה, והפוליסה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם. כשהשב״ן לא מכסה, כי הניתוח לא כלול בו או שהמנתח לא בהסדר איתו, הפוליסה נותנת כיסוי משלה.

לפי אותו דוח, פוליסת "מהשקל הראשון" יקרה בכ-40% מפוליסת "משלים שב״ן". את סוג הפוליסה שלכם תמצאו במסמכי הפוליסה או בדיווח השנתי מחברת הביטוח. אם לא כתוב שם במפורש, שאלו את החברה.

שלב 3: בדקו את השב״ן שלכם בקופת החולים

פוליסת "משלים שב״ן" נשענת על השב״ן. אם עברתם למשלים, ודאו שאתם באמת חברים בתוכנית השב״ן של הקופה, ובאיזה רובד. בכל קופה יש רובד בסיסי ורובד עליון, למשל כללית מושלם זהב ופלטינום, מכבי זהב ושלי, מאוחדת עדיף ושיא, לאומית כסף וזהב, ויש ביניהם הבדלים בגובה ההשתתפות העצמית (משרד הבריאות).

שאלות לבדוק מול הקופה:

• באיזה רובד שב״ן אתם, והאם כל בני המשפחה רשומים בו.
• מה ההשתתפות העצמית בניתוח בשב״ן.
• איך נראית רשימת המנתחים בהסדר בתחום שחשוב לכם.

טעות שכדאי להימנע ממנה: לבטל את השב״ן כדי לחסוך, כשהפוליסה הפרטית שלכם היא "משלים שב״ן". הפוליסה בנויה על כך שקודם משתמשים בשב״ן. לפני כל ביטול, שאלו את חברת הביטוח מה יקרה לכיסוי.

שלב 4: מצאו את מכתב ההודעה ובדקו מה נבחר

מבוטחים שהרפורמה חלה עליהם קיבלו הודעה מראש מחברת הביטוח. לפי mako, ההודעות נשלחו בשבועות שלפני 1 ביוני 2024. במכתב הוסבר שהפוליסה תועבר ל"משלים שב״ן", ושאפשר להודיע שרוצים להישאר ב"מהשקל הראשון".

אם אתם לא מוצאים את המכתב, שאלו את חברת הביטוח שלוש שאלות:

1. האם הפוליסה שלי הועברה ל"משלים שב״ן" ב-2024?
2. האם מישהו, אני או הסוכן, ביקש להחזיר אותה ל"מהשקל הראשון"?
3. מה הפרמיה החודשית היום, ואיך היא השתנתה מאז?

לפי כלכליסט, כ-269 אלף מבוטחים שהועברו חזרו לפוליסה המקורית עד סוף 2024, ולפי הכתבה סוכני הביטוח היו גורם מרכזי בחזרה. ודאו שההחלטה אצלכם התקבלה בידיעתכם ומתוך הבנה של ההבדל במחיר.

שלב 5: חלון החזרה, ומה המצב היום

לפי mako, מבוטחים שהועברו יכלו לבקש לחזור ל"מהשקל הראשון" בין 1 ביוני 2024 ל-31 במאי 2025, וכלכליסט דיווח שהחזרה התאפשרה בלי חיתום. התקופה הזו הסתיימה. מי שרוצה היום לעבור בין סוגי הפוליסות צריך לברר מול חברת הביטוח באילו תנאים זה אפשרי, וגם אם תידרש הצהרת בריאות.

שלב 6: מתי בכל זאת לשקול "מהשקל הראשון"

"משלים שב״ן" זולה יותר, אבל היא לא מתאימה לכל אחד. מצבים שבהם שווה לעצור ולחשוב:

• אתם לא חברים בשב״ן, או שוקלים לעזוב אותו. הפוליסה בנויה על השב״ן, ולכן בלי שב״ן צריך לברר עם החברה מה בדיוק מכוסה.
• חשוב לכם להגיש תביעה ישירות לחברת הביטוח. לפי משרד הבריאות, פוליסות "מהשקל הראשון" נתפסות כקלות יותר למימוש כי אינן דורשות פנייה מוקדמת לשב״ן.
• המנתח שאתם רוצים נמצא בהסדר של חברת הביטוח ולא בהסדר של הקופה.

מנגד, פער של כ-40% בפרמיה מצטבר לאורך שנים. ההחלטה צריכה להתבסס על מה שחשוב לכם, לא על ברירת מחדל ולא על שיחת טלפון אחת.

שלב 7: אל תשכחו את שאר הפרקים בפוליסה

הרפורמה עסקה בכיסוי לניתוחים. זה זמן טוב לבדוק גם את שאר הכיסויים בביטוח הבריאות: תרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, וניתוחים בחו״ל. אם יש לכם כמה פוליסות בריאות, בדקו שאין ביניהן כפילות. על בדיקת תיק מסודרת אפשר לקרוא בעמוד ביטוח בריאות.

ואם מצאתם פוליסה שאינכם צריכים: לפי כל זכות, מבוטח רשאי לבטל פוליסת בריאות בכל עת בהודעה לחברת הביטוח או לסוכן, והביטול נכנס לתוקף תוך 3 ימים מהמסירה. לפני ביטול ודאו שאין בה כיסוי שתצטרכו, ושייתכן שיהיה קשה לרכוש שוב בגלל מצב רפואי.

רשימת הבדיקה בקצרה

1. הוציאו את רשימת הפוליסות מהר הביטוח, עם הפרמיה של כל אחת.
2. סמנו ליד כל פוליסת ניתוחים אם היא "מהשקל הראשון" או "משלים שב״ן".
3. בדקו בקופת החולים באיזה רובד שב״ן אתם ומי מבני המשפחה רשום.
4. בררו עם חברת הביטוח אם הפוליסה הועברה ב-2024 ואם הוחזרה אחר כך.
5. השוו את הפרמיה היום לפרמיה לפני הרפורמה.
6. החליטו אם הסוג הנוכחי מתאים לכם, ואם לא, בררו באילו תנאים אפשר לעבור.
7. עברו על שאר הכיסויים ובדקו שאין כפילות בין הפוליסות.

שמרו את הרשימה, עם הפרמיות והתשובות שקיבלתם. בבדיקה הבאה, למשל כשהפרמיה משתנה עם הגיל, תוכלו להשוות מול המצב הקודם.

שאלות נפוצות

איך יודעים אם הפוליסה שלי הועברה ל"משלים שב״ן"?

בודקים את סוג הפוליסה במסמכים או בדיווח השנתי, ואם לא ברור, שואלים את חברת הביטוח ישירות. אפשר גם לחפש את מכתב ההודעה שנשלח לפני יוני 2024.

אפשר עדיין לחזור לפוליסת "מהשקל הראשון"?

חלון החזרה שדווח בתקשורת הסתיים ב-31 במאי 2025. מעבר היום תלוי בתנאים של חברת הביטוח, ויש לברר מולה אם יידרש חיתום רפואי.

הרפורמה חלה גם על ביטוח בריאות דרך העבודה?

לפי הדיווחים, הרפורמה לא חלה על פוליסות קבוצתיות. ביטוח דרך מקום העבודה בודקים מול המעסיק או מול חברת הביטוח.

אפשר לבטל את השב״ן אם יש לי "משלים שב״ן"?

טכנית אפשר, אבל הפוליסה בנויה על כך שקודם משתמשים בשב״ן. לפני ביטול, בררו עם חברת הביטוח מה יישאר מהכיסוי.

הר הביטוח מראה גם את השב״ן?

לא. הר הביטוח מרכז פוליסות של חברות ביטוח. השב״ן הוא תוכנית של קופת החולים, ואת פרטיו בודקים מול הקופה.

רוצים שנעבור איתכם על הפוליסות? השאירו פרטים בטופס בצד העמוד או התקשרו 03-5051100.