רפורמת ביטוחי הבריאות: מה השתנה ומי הועבר למשלים שב״ן

ב-1 ביוני 2024 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים, שמטרתה לצמצם כפל ביטוח בניתוחים. היא שינתה את ברירת המחדל עבור חלק מבעלי פוליסות הניתוחים, והעבירה אותם מפוליסה "מהשקל הראשון" לפוליסה "משלים שב״ן". כאן נסביר מה בדיוק השתנה, על מי זה חל, כמה מבוטחים עברו בפועל ומה קרה למחירים.

למה הייתה רפורמה: כפל ביטוח בניתוחים

ניתוח פרטי בישראל יכול להיות ממומן דרך השב״ן של קופת החולים או דרך פוליסה מסחרית של חברת ביטוח. ועדת אש, שדוחה פורסם בנובמבר 2022, מצאה שכ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי חברים במקביל גם בשב״ן. המשמעות: מבוטחים משלמים פעמיים על אותם שירותים, בעיקר ניתוחים וייעוצים.

הוועדה המליצה להעביר את רוב הניתוחים שמומנו בביטוח המסחרי, ובמיוחד ב"מהשקל הראשון", למימון דרך השב״ן והסל. לפי סיכום הדוח בפרסום של משרד הבריאות, הוועדה העריכה שהמהלך יקטין את הוצאות משקי הבית על ביטוחים פרטיים ב-1 עד 1.5 מיליארד ש״ח בשנה.

מה קבעה הרפורמה

הרפורמה עברה במסגרת חוק ההסדרים ונכנסה לתוקף ב-1 ביוני 2024 (mako). העיקרון:

• מי שהחזיק פוליסת ניתוחים מסחרית מסוג "מהשקל הראשון" שנרכשה אחרי פברואר 2016, והיה חבר בשב״ן, הועבר באופן אוטומטי ל"משלים שב״ן" (משרד הבריאות). לפי mako, מדובר בפוליסות שנרכשו בין 1 בפברואר 2016 ל-30 בספטמבר 2023.
• המבוטחים קיבלו הודעה מראש. כל אחד יכול היה לוותר על המעבר מראש, או לבקש לחזור ל"מהשקל הראשון" אחריו.
• הרפורמה לא חלה על פוליסות שנרכשו לפני 2016 ועל פוליסות קבוצתיות, כמו ביטוח דרך מקום העבודה (mako).

במילים פשוטות, ברירת המחדל התהפכה. לפני הרפורמה, מי שלא עשה כלום נשאר ב"מהשקל הראשון". ביוני 2024, מי שעמד בתנאים ולא עשה כלום עבר ל"משלים שב״ן".

מה ההבדל בין שני סוגי הפוליסות

לפי משרד הבריאות:

• "מהשקל הראשון": חברת הביטוח מממנת את מלוא עלות הניתוח הפרטי, בלי פנייה מוקדמת לשב״ן. המנתח נבחר מרשימת ההסדר של חברת הביטוח.
• "משלים שב״ן": קודם משתמשים בשב״ן. הפוליסה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששולמה בשב״ן, ומכסה ניתוחים פרטיים במקרים שהשב״ן לא מכסה, למשל כשהניתוח לא כלול בו או כשהמנתח לא בהסדר איתו.

דוגמה להמחשה של התהליך, בלי מספרים: נניח שאתם צריכים ניתוח פרטי. בפוליסת "מהשקל הראשון" פונים לחברת הביטוח, בוחרים מנתח מרשימת ההסדר שלה, והיא משלמת. בפוליסת "משלים שב״ן" פונים קודם לקופת החולים ומממשים את הזכאות בשב״ן. את ההשתתפות העצמית ששילמתם שם מבקשים בחזרה מחברת הביטוח. אם המנתח שבחרתם לא בהסדר עם השב״ן, או שהניתוח לא כלול בו, הפוליסה נכנסת לתמונה לפי התנאים שלה.

כלומר, גם ב"משלים שב״ן" יש כיסוי לניתוח פרטי. ההבדל הוא בסדר: קודם הקופה, אחר כך חברת הביטוח. איך לבדוק מה יש לכם בפועל, צעד אחרי צעד, הסברנו במאמר איך לבדוק את ביטוח הבריאות שלכם אחרי הרפורמה.

כמה מבוטחים הרפורמה הזיזה בפועל

לפני הרפורמה פורסמו הערכות שונות, וחלקן דיברו על קרוב ל-2 מיליון מבוטחים. לפי mako (מאי 2024), כ-2.3 מיליון איש החזיקו אז בפוליסות ניתוחים פרטיות, מהם כ-1.85 מיליון בפוליסות "מהשקל הראשון". אבל לא כל בעלי הפוליסות עמדו בתנאי ההעברה: חלק מהפוליסות נרכשו לפני 2016, חלקן קבוצתיות, וחלק מהמבוטחים לא חברים בשב״ן.

הנתונים שפורסמו אחרי הרפורמה מראים תמונה מצומצמת יותר:

• לפי כלכליסט (מאי 2025), מתוך כ-1.65 מיליון בעלי פוליסות פרט מסוג "מהשקל הראשון", כ-636 אלף הועברו אוטומטית ל"משלים שב״ן". עד סוף 2024 כ-269 אלף מהם חזרו לפוליסה המקורית, כ-42%.
• לפי משרד הבריאות (ינואר 2026), בין סוף 2023 לסוף 2024 ירד מספר המבוטחים בפוליסות פרט "מהשקל הראשון" בכ-586 אלף, ובמקביל נרשמה עלייה דומה בפוליסות פרט "משלים שב״ן". בביטוחים הקבוצתיים השינויים היו מתונים.

השורה התחתונה: לפי הנתונים שפורסמו, מספר המבוטחים שהועברו בפועל היה כ-600 אלף, לא 2 מיליון, וכ-42% מהם חזרו לפוליסה הקודמת עד סוף 2024.

מה קרה למחירים

לפני הרפורמה, לפי נתוני רשות שוק ההון שהובאו בmako, הפרמיות בפוליסות "מהשקל הראשון" היו אמורות לעלות בממוצע בכ-39%, ובקבוצות הגיל המבוגרות בכ-45%, ובפוליסות "משלים שב״ן" בכ-2.4% (ראו גם TheMarker, מאי 2024).

בדיעבד, לפי נתוני משרד האוצר שהובאו בכלכליסט, מחירי "משלים שב״ן" עלו בכ-18% בממוצע, ופוליסות "מהשקל הראשון" התייקרו בעשרות אחוזים. משרד הבריאות כתב בינואר 2026 שחברות הביטוח העלו את הפרמיות ב"מהשקל הראשון" בכ-40%, ושפוליסה כזו יקרה כיום בכ-40% מ"משלים שב״ן".

על מי הרפורמה לא השפיעה

• בעלי פוליסות ניתוחים שנרכשו לפני פברואר 2016.
• מבוטחים בפוליסות קבוצתיות, למשל דרך מקום העבודה.
• מי שאינו חבר בשב״ן.
• שאר הפרקים בביטוח הבריאות, כמו תרופות שאינן בסל והשתלות. הרפורמה עסקה בכיסוי לניתוחים.

האם הרפורמה השיגה את המטרה

באופן חלקי. לפי משרד הבריאות, גם אחרי יישום הרפורמה פוליסות "מהשקל הראשון" ממשיכות להחזיק בנתח המרכזי בפרק הניתוחים בביטוחים המסחריים, ומבוטחים ממשיכים לשלם פעמיים על אותם שירותי ניתוח. הדוח מציין גם שהעלאת הפרמיות לוותה בתמריצים לסוכני ביטוח, כנראה במטרה לעודד מבוטחים לחזור לפוליסות "מהשקל הראשון".

מה זה אומר עליכם היום

אם הייתה לכם ב-2024 פוליסת ניתוחים פרטית שנרכשה אחרי פברואר 2016, ייתכן שהיא השתנתה, ושוב ייתכן שחזרה למצבה הקודם. כדאי לדעת מה יש לכם היום, כמה אתם משלמים, ואם זה מתאים לכם. את הבדיקה המעשית פירטנו במאמר איך לבדוק את ביטוח הבריאות שלכם אחרי הרפורמה, ועל בדיקת תיק ביטוח בריאות מלא אפשר לקרוא בעמוד ביטוח בריאות.

שאלות נפוצות

מתי נכנסה רפורמת ביטוחי הבריאות לתוקף?

ב-1 ביוני 2024. היא עברה במסגרת חוק ההסדרים.

כל מי שיש לו ביטוח בריאות פרטי הועבר?

לא. ההעברה חלה על פוליסות ניתוחים "מהשקל הראשון" שנרכשו אחרי פברואר 2016, אצל מבוטחים שחברים בשב״ן. פוליסות ישנות יותר ופוליסות קבוצתיות לא נכללו.

"משלים שב״ן" זולה יותר?

כן. לפי משרד הבריאות (ינואר 2026), פוליסת "מהשקל הראשון" יקרה בכ-40% מפוליסת "משלים שב״ן". הפער בפועל תלוי בגיל ובחברה.

מה קורה אם אין לי שב״ן?

ההעברה האוטומטית חלה רק על מבוטחים שהיו חברים בשב״ן. אם אין לכם שב״ן, בררו עם חברת הביטוח איזה סוג פוליסה יש לכם ומה הוא מכסה.

ב"משלים שב״ן" אפשר לבחור מנתח?

כן, אבל קודם דרך השב״ן: בוחרים מנתח מרשימת ההסדר של הקופה, והפוליסה מחזירה את ההשתתפות העצמית. כשהמנתח לא בהסדר עם השב״ן, הפוליסה מכסה לפי התנאים שלה. כדאי לבדוק מראש אם המנתחים שחשובים לכם נמצאים ברשימות.

לבדיקת הפוליסות שלכם אפשר להשאיר פרטים בטופס או לכתוב לנו בוואטסאפ 055-9226100.